Информация представленная в данной статье взята с источников  СМИ либо интернета.

В данной статье отображен ответ на вопрос , который мы и сотрудники нашей компании очень часто слышим от людей.  Хотя данная тема вопроса и не имеет к нам и к нашему роду деятельности не какого отношения мы всё-таки попробуем найти ответы на Ваши вопросы.

Образец № 1.

Заявление о выдаче талона

Главному врачу___________________________ (ФИО)

(Заместителю главного врача полечебной работе)

Поликлиники № __________

Заявитель: _______________________________ (ФИО),

проживающий по адресу: _______________________

(Индекс, город (село/поселок/деревня),

улица, дом, кв., контактный телефон)

Страховой полис ОМС: серия ___________________

номер ________________ инд. № _________________,

выдан_____________________

(Название Страховой медицинской организации)

 ЗАЯВЛЕНИЕ

«________» ________ 2013 года я обратился в регистратуру Поликлиники № _______ за получением талона на _____ (консультацию к врачу-специалисту / на обследование / на сдачу анализов), однако в день обращения талонов на прием к данному врачу не было. Поскольку мне необходимо пройти обследование, прошу обеспечить меня талоном либо дать указание _______________________________________________(врачу-специалисту провести прием / лаборантам

принять анализы / провести обследование) без талона.

ФИО ______________________________

Подпись __________________________

«______» _________________ 2013 года

Образец № 2.

Заявление о выписке лекарства (рецепта на лекарство)

Главному врачу___________________________ (ФИО)

(Заместителю главного врача полечебной работе)

Поликлиники № __________

Заявитель: _______________________________ (ФИО),

проживающий по адресу: _______________________

(Индекс, город (село/поселок/деревня),

улица, дом, кв., контактный телефон)

Страховой полис ОМС: серия ___________________

номер ________________ инд. № _________________,

выдан_____________________

(Название Страховой медицинской организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

«___» ______ 2013 года я обратился к лечащему врачу _______________________ (должность, ФИО) за лекарством, которое получаю уже много лет по своему основному заболеванию. Данный препарат входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, которым обязан руководствоваться мой лечащий врач согласно Инструкции о порядке назначения лекарственных средств, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 года № 110.

Также данное лекарство входит в Стандарт оказания медицинской помощи больным _____________________________________ (название заболевания), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ___________________________________ (номер и дата соответствующего Стандарта), которым так же должен руководствоваться врач при назначении лекарства. И в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 года № 665.

Я являюсь инвалидом, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, а также имею право на получение государственной социальной помощи, в виде дополнительного лекарственного обеспечения.

Однако на указанном приеме врач ФИО, отказалась выписывать мне рецепт на том основании, что нужного мне лекарства нет в аптеке.

На основании изложенного про шу:

1) Содействовать в реализации моего права на получение необходимого мне препарата.

2) Обязать врача ФИО выписать мне препарат в установленном законом и нормативно-правовыми актами порядке, поскольку ее отказ в выписке рецепта нарушает действующий порядок и ограничивает мое право.

ФИО ______________________________

Подпись __________________________

«______» _________________ 2013 года

Образец № 3.

Заявление о выдаче медицинских документов

Главному врачу___________________________ (ФИО)

(Заместителю главного врача полечебной работе)

Поликлиники № __________

Заявитель: _______________________________ (ФИО),

проживающий по адресу: _______________________

(Индекс, город (село/поселок/деревня),

улица, дом, кв., контактный телефон)

Страховой полис ОМС: серия ___________________

номер ________________ инд. № _________________,

выдан_____________________

(Название Страховой медицинской организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас на основании статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья, а так же ознакомить меня с их оригиналами.

Напоминаю Вам, что согласно статье 140 УК РФ отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.

ФИО ______________________________

Подпись __________________________

«______» _________________ 2013 года

Образец № 4.

Заявление о проведении консилиума

Главному врачу___________________________ (ФИО)

(Заместителю главного врача полечебной работе)

Поликлиники № __________

Заявитель: _______________________________ (ФИО),

проживающий по адресу: _______________________

(Индекс, город (село/поселок/деревня),

улица, дом, кв., контактный телефон)

Страховой полис ОМС: серия ___________________

номер ________________ инд. № _________________,

выдан_____________________

(Название Страховой медицинской организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

«___» ______ года я обратился к лечащему врачу _____ (должность, ФИО) с жалобами на ____________________________________________________________________ (описание симптомов).

________________________________________ (ФИО) направил меня в диагностический центр к кардиологу ______________________________________________ (ФИО) и неврологу __________________________________ (ФИО). Кардиолог ____________________________(ФИО), обследовав меня, пришел к выводу, что причиной моего состояния стала __________________

(описание диагноза), а невролог _________________________________(ФИО) сказал, что это результат ___________________________________________________ (описание диагноза).

Поскольку мнение специалистов содержит противоречия, а оба специалиста назначили мне значительный курс лечения,

ПРОШУ:

На основании статьи 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», провести консилиум врачей для уточнения истинных причин моего состояния, а также с целью оптимизации назначенного мне лечения.

ФИО ______________________________

Подпись __________________________

«______» _________________ 2013 года

Образец № 5.

Заявление в страховую организацию о компенсации денежных средств

В Страховую медицинскую

организацию ________________________ (Название)

Заявитель: _______________________________ (ФИО),

проживающий по адресу: _______________________

(Индекс, город (село/поселок/деревня),

улица, дом, кв., контактный телефон)

Страховой полис ОМС: серия ___________________

номер ___________________ инд. № _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

«___» ____________2013 года врачом __________________________ (ФИО) поликлиники № _____ мне был выдан рецепт на приобретение лекарств бесплатно:

____________________________________________________________ (указать названия препаратов).

При обращении в _____________________ (аптеку № ____________), расположенную по адресу _____________________________________________, в наличии таких препаратов не оказалось. В силу

того, что я являюсь инвалидом _________ группы и мне необходимы были данные лекарства,

поэтому мне пришлось приобрести их за свой счет.

Прошу возместить денежные средства, потраченные на покупку льготных лекарственных препаратов, в сумме ____________________________________ (сумма прописью) руб. _________ коп.

Приложения:

1. Копии платежных документов (товарные чеки, квитанции).

2. Копия рецепта врача.

ФИО ______________________________

Подпись __________________________

«______» _________________ 2013 года

Образец № 6.

Исковое заявление о возмещение вреда, причиненного здоровью

В Автозаводский районный суд

г. Нижнего Новгорода 603041,

 г. Нижний Новгород, ул. Обнорского, д. 2

Истец: _______________________________ (ФИО)

Адрес: ______________________________________

(Индекс, город (село/поселок/деревня),

улица, дом, кв., контактный телефон)

Ответчик: __________________________________

(Городская клиническая больница № ______)

Место нахождения: ________________________

(Индекс, город (село/поселок/

деревня), улица, дом)

Цена иска: __________ (Сумма прописью) руб.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного здоровью

«___» ______2013 года я обратился в _______________________________Городскую клиническую больницу № ______ по поводу ___________________________________ (описать симптомы и диагноз). Я был госпитализирован «______»_________ 2013 года и находился на лечении по «___» _____ года.

За время пребывания в больнице мне была оказана следующая медицинская помощь: ____________________________ (перечислить принятые медицинские меры, процедуры, лекарства).

Оказание медицинской помощи проводилось ненадлежащим образом и выразилось в _________________________________________________ (поздней диагностике, неправильной диагностике, ошибочном виде хирургического вмешательства, ошибке при выполнении операции, мед. процедур и т. д.) это подтверждается следующими доказательствами:

1) Выписки из медицинской документации.

2) Письменные консультации других специалистов, подтверждающие ухудшение здоровья или факт врачебной ошибки.

3) Показания свидетелей о применении мед. процедур и ухудшении состояния, и т. д.

Оказание некачественной медицинской помощи повлекло за собой негативные последствия для моего здоровья ____________________________________ (удлинение сроков лечения, развитие осложнений, инвалидность и т. д.)

Вследствие причинения вреда здоровью мною был утрачен заработок (доход) в сумме ______________________ (сумма прописью) руб. Также, я понес дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья в виде ___________________________________ (дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т. д.)

Таким образом, общая сумма причиненного вреда исчисляется ____________________ (сумма прописью) руб. _____ коп.

На основании изложенного в соответствии со статьями 1064, 1085, 1086 ГК РФ, а также статьей 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,

ПРОШУ:

Взыскать с ответчика _____ (Городской клинической больницы № ________) за причиненный вред моему здоровью сумму ______________________________(Сумма прописью) руб. _____ коп.

Приложения:

1) Копия искового заявления для ответчика на __________ листах.

2) Копии Выписок из медицинской документации.

3) Копии Письменных консультации других специалистов.

4) Копии чеков, квитанций, подтверждающие дополнительные расходы.

5) И т. д.

ФИО ______________________________

Подпись __________________________

«______» _________________ 2013 года